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Jack S. Lawson, BVetMed, MVetMed, PhD, DACVIM, MRCVS , Royal Veterinary College, London, United Kingdom
宠医客编译，仅供小动物临床医生学习
一只12岁、已绝育的家养短毛猫因持续4个月的多尿、多饮、间歇性食欲不振以及偶发呕吐（每周1-2次）而就诊。体格检查显示，该动物自一年前检查以来体重减轻10%；身体状况评分（BCS）降低（3/9分），并且存在中度的肌肉流失。
粘膜呈粉红色、湿润，毛细血管再充盈时间正常（<2秒）。心率为180次/分钟，呼吸频率为24次/分钟，直肠温度为38.4°C。胸部听诊无异常，腹部触诊主观感觉双肾偏小。间接检眼镜检查显示视网膜血管弥漫性迂曲，伴有双侧大泡性视网膜脱离（图1）。通过多普勒血压计测量的收缩压（SBP）为170 mm Hg（表1）。血清生化显示肌酐为2.5 mg/dL（参考区间：0.23-2 mg/dL），尿素氮（BUN）为33.6 mg/dL（参考区间：7-27.7 mg/dL），磷酸盐为6.9 mg/dL（参考区间：2.8-6.8 mg/dL）；未见其他异常。
图1 一只患有系统性高血压的猫，其视网膜血管弥漫性迂曲并伴有大泡性视网膜脱离
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表1犬猫高血压分类
*美国兽医内科学会共识声明根据靶器官损伤风险对高血压进行分级（即正常血压风险最低，严重高血压风险最高）
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血液学检查除血细胞比容处于参考范围低端（27%；参考区间：24%-45%）外，无显著异常。尿液分析显示无活性尿沉渣，尿比重为1.014，尿蛋白质/肌酐比值为1.2（参考区间：0-0.4）。腹部超声检查证实双肾偏小、弥漫性回声增强且皮髓质分界消失，提示慢性肾病（图2）。
诊断为国际肾脏协会（IRIS）2期慢性肾病（CKD），亚临床高血压和蛋白尿。
图2 肾脏超声图像，显示肾脏弥漫性回声增强且皮髓质分界消失。
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问题1
本病例中如选择替米沙坦是?
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是C。替米沙坦是一种血管紧张素受体阻滞剂（ARB），适用于有效治疗猫的高血压，可使收缩压平均降低20至25 mm Hg。较低剂量可用于治疗蛋白尿，并已被证明可减少基准血压正常的慢性肾病猫的蛋白尿程度。因此，替米沙坦可能是治疗同时患有蛋白尿和高血压的猫最明智的选择；然而，尚未有报道发现收缩压>200 mm Hg 的猫具有抗高血压疗效，并且尚无已存在靶器官损伤证据的动物的疗效评估。对于患有严重系统性高血压的蛋白尿猫，可考虑与苯磺酸氨氯地平进行联合治疗。
不应给脱水或血容量不足的猫服用替米沙坦，因为这些病例中肾素-血管紧张素-醛固酮系统在维持肾血流量和肾小球滤过率方面发挥作用。对于IRIS 3期或4期的晚期病例，需要谨慎并仔细考虑可能的风险与获益。
问题2
本病例中如选择贝那普利是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是B。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂（例如贝那普利）是治疗猫慢性肾病的有效抗蛋白尿药物，但由于此类药物引起的收缩压降低效果（10-15 mm Hg）不够充分，不推荐作为猫高血压的一线药物。
如果使用ACE抑制剂治疗患有慢性肾病并发系统性高血压的猫蛋白尿，则需要额外使用氨氯地平治疗来控制血压。因此，ARB（例如替米沙坦）可能是更实用的首选。贝那普利可能更适合作为辅助用药，帮助控制那些单独使用氨氯地平未能将收缩压降至<160 mm Hg的猫，以及那些已通过氨氯地平控制高血压但仍存在蛋白尿的猫。不应给脱水或血容量不足的猫服用贝那普利和其他ACE抑制剂。
问题3
本病例中如选择苯磺酸氨氯地平是?
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是C。氨氯地平可使收缩压平均降低28至55 mm Hg，一直以来是治疗猫慢性肾病高血压的首选药物。氨氯地平可以减少高血压猫的蛋白尿程度，并且在为慢性肾病猫进行蛋白尿亚分期之前控制高血压是有益的。但这种效果相对较小，一项研究中尿蛋白/肌酐比值的中位下降值为0.12。对于患有慢性肾病和中度至重度蛋白尿的动物，使用预期更显著抗蛋白尿作用的其他抗高血压药物（例如替米沙坦）可能更有益。对于接受氨氯地平作为一线抗高血压药物的蛋白尿动物，一旦高血压得到控制，可能需要同时使用ACE抑制剂或ARB治疗蛋白尿。
问题4
本病例中如选择肼屈嗪是?
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是A。肼屈嗪是一种直接动脉血管扩张剂，不应被视为猫高血压的一线疗法，尽管该药物已用于管理犬猫的急性高血压急症。高血压急症并不常见，通常定义为收缩压≥180 mm Hg并伴有颅内靶器官损伤迹象（例如，癫痫发作、精神状态改变）的动物。大多数高血压动物不存在这些特征。即使是在紧急情况下也应谨慎使用肼屈嗪，因为该药物在动物的药代动力学和药效学数据未知。需要持续或非常频繁地监测血压。
问题5
本病例中如选择达依泊汀α是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是A。IRIS建议，当慢性肾病猫的红细胞压积<20%（即认为贫血影响生活质量时）考虑使用达依泊汀（一种促红细胞生成素类似物）进行治疗。虽然较早开始治疗可能有一些益处，因为已有文献表明红细胞数量减少与慢性肾病进展存在关联，但需要仔细权衡风险（不良反应）与获益。可能发生或加重高血压，推测其继发于血液粘度增加、贫血介导的血管舒张降低、心输出量增加或晚期慢性肾病的临床后遗症。一项研究发现，接受治疗的猫血压中位数升高了30 mm Hg，这可能导致高血压脑病。在血压通过适当治疗恢复正常之前，达依泊汀禁用于未控制高血压的动物。
问题6
本病例中如选择美洛昔康是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是B。慢性肾病的患病率随年龄增长而增加，一些研究报告老年猫的患病率>50%。因此，患有慢性肾病的猫很可能也有与老年动物合并症（例如，退行性关节病），这些疾病可以用具有抗炎和镇痛特性的非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。NSAIDs会减少前列腺素的产生，而前列腺素在灌注减少的情况下对维持肾血流量很重要。传统观念认为慢性肾病猫应避免使用NSAID治疗；但逐渐减至最低有效剂量的美洛昔康并未显示对稳定期慢性肾病猫的肌酐或寿命有影响。一项研究发现，接受美洛昔康治疗的退行性关节病的猫，慢性肾病进展频率较低。该药物可能会增加蛋白尿程度，不应用于脱水或血容量不足的动物；因此，在稳定期慢性肾病猫中应谨慎使用此药物。
问题7
本病例中如选择米氮平是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是C。食欲不振、体重减轻和呕吐是慢性肾病的常见临床症状。除了对生活质量产生负面影响外，低体重与慢性肾病猫生存时间较短紧密相关。治疗这些症状对于预后至关重要。米氮平对猫具有止吐和刺激食欲的作用，主要通过拮抗5-HT3受体介导。在慢性肾病猫中，与安慰剂相比，米氮平可以增加食欲和活动量，减少呕吐，并导致体重增加。建议每48小时（而不是每24小时）给药一次，因为米氮平在慢性肾病猫中的半衰期有延长。该药物的透皮给药可能有效，并且在口服给药困难时可能是不错的选择。
问题8
本病例中如选择庆大霉素是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是A。慢性肾病猫经常接受抗菌治疗，因为肾脏疾病与尿路感染（UTIs）的发生有关。庆大霉素是一种氨基糖苷类抗生素，不经过代谢通过肾脏排出体外。一小部分药物（5%-10%）在肾小球滤过后保留在近端肾小管上皮细胞中，从而产生肾毒性作用。IRIS指出，应避免在IRIS 2期或以上的动物中使用氨基糖苷类药物，除非存在必须治疗的状况且没有替代疗法。庆大霉素是肾毒性最强的氨基糖苷类药物之一。如果需要抗菌治疗，应强烈推荐其他药物。理想情况下抗菌治疗应基于细菌培养和药敏试验，如果不怀疑肾盂肾炎时，阿莫西林或磺胺/甲氧苄啶将是治疗尿路感染的合适经验性选择。
问题9
本病例中如选择马罗匹坦是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是C。马罗匹坦是一种神经激肽-1拮抗剂，具有止吐和抗恶心作用，已被证明可有效治疗猫慢性肾病相关的呕吐。在一项针对猫慢性肾病的研究中，以中位剂量1.1 mg/kg口服，每天一次，持续14天，呕吐显著减少；然而，未观察到猫的食欲评分或体重表现差异。对于因呕吐而给予马罗匹坦的患有慢性肾病、食欲减退和体重减轻的动物，应考虑将刺激食欲的药物（例如米氮平）作为辅助治疗。
问题10
本病例中如选择氢氧化铝是？
A.不合适的治疗措施
B.谨慎使用的治疗措施
C.安全有效的治疗措施
标准答案及解析
答案是C。在慢性肾病猫中，磷酸盐积聚是患病肾脏排泄能力受损的表现，通常导致高磷血症。血清磷酸盐升高与肾脏疾病的进展有关。因此，降低血清磷酸盐是治疗的重要组成部分。通过市售肾脏处方粮进行饮食是初始干预措施。当接受饮食治疗的动物血浆磷酸盐仍高于IRIS目标范围（IRIS 2期<4.6 mg/dL）时，需要使用肠道磷酸盐结合剂。
氢氧化铝是一种有效且廉价的治疗选择。同等有效的替代选择包括碳酸铝、碳酸钙、醋酸钙和碳酸镧。氢氧化铝可能比含钙的磷酸盐结合剂更有优势，因为它不会加重离子化高钙血症，有多达35%的慢性肾病猫存在这个问题。据报道，犬服用氢氧化铝会出现铝毒性，可能导致小红细胞症、全身性肌肉无力和神经系统症状，但猫尚无此类报告。